1
Quel est votre numéro de téléphone?
*Veuillez fournir votre numéro de téléphone et non celui de votre lieu de pratique*
OK
2
Quelle est votre profession?
A
Optométriste
B
Ophtalmologiste
C
MĂ©decin de Famille
D
Soins Infirmiers
E
Autre
OK
< Retour
3
Si autre, précisez
OK
< Retour
4
Nom du lieu de pratique principal
OK
< Retour
5
Adresse du lieu de pratique principal
Adresse
Code Postal
Ville
Province
Pays
OK
< Retour
6
Informations de contact du lieu de Pratique Principal
Numéro de FAX
Numéro de Téléphone
Email
OK
< Retour
7
Exercez-vous votre profession sous une incorporation ou en tant que travailleur autonome non incorporé?
Cette question est posée afin de déterminer les modalités de paiement de vos honoraires de cogestion.
A
Incorporation
B
Travailleur Autonome
OK
< Retour
8
Quel est le nom de votre entreprise?
OK
< Retour
9
Adresse de Facturation
Adresse qui figurera sur vos confirmations de paiement des honoraires de cogestion.
Adresse
Code Postal
Ville
Province
Pays
OK
< Retour
10
Comment souhaiteriez-vous recevoir les rapports de consultation de vos patients?
A
Email
B
FAX
< Retour
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.